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Encoding:
Text File  |  1997-07-22  |  1.3 KB  |  54 lines
  1. Version: BCSREGFORM#05261997
  2.  
  3. BASTA COMPUTING SOFTWARE PRODUCT REGISTRATION FORM
  4.  
  5. Notes:
  6. - Fax or postal mail: Edit, fill out and print this form using Notepad.
  7. - E-mail: Paste this form into your message then fill it out.
  8.  
  9. First name: 
  10. Last name: 
  11. Company name: 
  12. Title: 
  13. E-mail: 
  14. Fax: 
  15.  
  16. Address (if paying by credit card, this must be your EXACT credit card biling address)
  17. Street (line 1): 
  18. Street (line 2): 
  19. City: 
  20. State: 
  21. Postal code: 
  22. Country: 
  23.  
  24. Product(s) name: 
  25. Quantity of licenses: 
  26. Total amount (USD): $
  27. Payment method:    [ ] Credit card   [ ] Check/MO   [ ] Cash   [ ] SWREG
  28. I am a repeat customer: [ ] Yes   [ ] No
  29.  
  30. Notify me regarding: [ ] New   [ ] All products and services updates.
  31.  
  32. I initially learned about this product from 
  33. (Basta, Windows95.com, Tucows, etc.): 
  34.  
  35. I use: [ ] Windows95   [ ] Windows NT
  36.  
  37. Credit card information if applicable
  38. Type: [ ] Visa   [ ] MasterCard   [ ] American Express
  39. Name on card: 
  40. Account number: 
  41. Expiration date (mm/yy): 
  42. Card ID (flat 4 digit number above or below the account number): 
  43.  
  44. I authorize Basta Computing to bill my credit card and agree to pay the
  45. total amount according to card issuer agreement. 
  46.  
  47. ______________________________
  48. Signature (if mailed or faxed)
  49.  
  50.  ________________________
  51. Date (if mailed or faxed)
  52.  
  53. Personal message:
  54.